МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ
от 28 октября 2013 г. № 820

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", постановления Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 года № 790 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", приказа МЗ РФ от 21 марта 2003 года № 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" в редакции приказа Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 № 855 (далее - приказ МЗ РФ № 109), приказа МЗ РФ № 932н от 15 ноября 2012 г. "Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом", а также с целью совершенствования стратегии и тактики организации противотуберкулезных мероприятий в Удмуртской Республике приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Алгоритм выявления туберкулеза в Удмуртской Республике согласно приложению 1 к настоящему приказу;
1.2. Алгоритм диагностики поствакцинальных осложнений на введение вакцин против туберкулеза согласно приложению 2 к настоящему приказу;
1.3. Перечень показаний для обследования на туберкулез согласно приложению 3 к настоящему приказу;
1.4. Отчет о проведении туберкулинодиагностики согласно приложению 4 к настоящему приказу.
2. Главным врачам учреждений здравоохранения Удмуртской Республики:
2.1. Организовать работу в учреждении здравоохранения в соответствии с настоящим приказом;
2.2. Обеспечить своевременную закупку аллергена туберкулезного (туберкулина) для проведения туберкулинодиагностики прикрепленного населения;
2.3. Обеспечить предоставление отчета о проведении туберкулинодиагностики в соответствии с приложением 4 к настоящему приказу ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным, главному внештатному специалисту МЗ УР по фтизиатрии по электронной почте на адрес: info@rktb.udm.ru с обязательным досылом бумажного варианта.
3. Главному внештатному специалисту МЗ УР по фтизиатрии обеспечить:
3.1. Методическое сопровождение внедрения настоящего приказа в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики;
3.2. Формирование ежегодной потребности в аллергене туберкулезном рекомбинантном (Диаскинтест) в Удмуртской Республике и направление в Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям МЗ УР информации о потребности в Диаскинтесте на следующий год в срок до 1 июля текущего года;
3.3. Предоставление отчета о проведении туберкулинодиагностики в Удмуртской Республике в соответствии с приложением 4 к настоящему приказу в Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям МЗ УР ежеквартально в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, по электронной почте на адрес: det4@minzdrav.udmlink.ru с обязательным досылом бумажного варианта.
4. Контроль за исполнением возложить на заместителя министра Л.А.Гузнищеву.

Зам. министра
В.М.МУЗЛОВ





Приложение 1
к приказу
МЗ УР
от 28 октября 2013 г. № 820

АЛГОРИТМ
ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Алгоритм выявления туберкулеза и последующего наблюдения в противотуберкулезном диспансере складывается из трех этапов.
1. Первый этап обследования осуществляется врачом-педиатром, врачом общей практики в условиях поликлиники по месту медицинского обслуживания. На этом этапе специалисты учитывают: наличие факторов риска по заболеванию туберкулезом; характер чувствительности к туберкулину у детей и подростков по результатам массовой туберкулинодиагностики - реакция Манту с 2 туберкулиновыми единицами (далее - ТЕ).
После изучения факторов риска по заболеванию туберкулезом, результатов массового обследования характера чувствительности к туберкулину у детей и подростков врач-педиатр или врач общей практики направляют на консультацию к фтизиатру по месту медицинского обслуживания (2-й этап) следующие группы населения:
- лиц с хроническими заболеваниями различных органов и систем при плановой ежегодной диспансеризации по поводу основного процесса, или при неэффективности проводимых традиционных методов лечения, или при длительном приеме (более месяца) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов;
- детей с наличием ВИЧ-инфекции или перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции;
- пациентов для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний;
- всех лиц, имеющих контакт с больным туберкулезом человеком или животным (как тесный семейный или квартирный контакт, так и случайный), независимо от сроков предыдущего массового обследования на туберкулез;
- детей и подростков в раннем периоде первичного туберкулезного инфицирования ("вираж") или с гиперергической реакцией Манту с 2 ТЕ, независимо от уровня реакции Манту с 2 ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
- детей и подростков с нарастанием размеров папулы по реакции Манту с 2 ТЕ на 6 мм и более, независимо от уровня реакции Манту с 2 ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом или с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет, с образованием средней интенсивности и выраженных результатов реакции Манту с 2 ТЕ, независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
- детей и подростков, инфицированных микобактерией туберкулеза (далее - МБТ), при наличии средней интенсивности и выраженных результатов реакции Манту с 2 ТЕ в сочетании с двумя и более неспецифическими факторами риска по заболеванию туберкулезом;
- детей и подростков из социальных групп риска, имеющих выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более).
2. Второй этап обследования осуществляется фтизиатром медицинской организации по месту медицинского обслуживания. На этом этапе фтизиатром проводится:
- тщательный сбор анамнеза (с учетом сведений, переданных врачом-педиатром);
- клинический осмотр с выявлением симптомов интоксикации (снижение массы тела, отставание в физическом развитии, бледность и сухость кожных покровов, снижение тургора и эластичности тканей и т.д.);
- выявление параспецифических реакций (полилимфоаденопатия, незначительное увеличение печени и селезенки, систолический шум при аускультации сердца, рецидивирующие длительные конъюнктивиты, узловатая эритема и т.д.);
- патологических изменений со стороны органов и систем;
- рентгено-томографическое исследование;
- бактериологическое исследование мокроты (при ее наличии) и мочи (при патологических изменениях со стороны мочевыделительной системы);
- при необходимости повторяются общеклинические исследования крови и мочи.
В комплексе с клиническими, рентгенологическими и лабораторными методами обследования всем пациентам независимо от возраста проводится индивидуальная иммунодиагностика с использованием аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (далее - Диаскинтест) в соответствии с приказом МЗ РФ № 109.
Детям и подросткам, у которых впервые установлена сомнительная или положительная проба на препарат Диаскинтест, также проводится полное клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере по месту медицинского обслуживания в соответствии с приказом МЗ УР от 07.08.2012 № 535 "Об организации на территории Удмуртской Республики межмуниципальных медицинских центров".
По окончании профилактического лечения вновь оценивается чувствительность к туберкулину при помощи реакции Манту с 2 ТЕ и Диаскинтеста. Угасание туберкулиновых реакций является одним из критериев эффективности проведенного лечения. Сохранение положительной реакции на Диаскинтест на одном уровне или ее нарастание по окончании профилактического лечения, проведенного в амбулаторных условиях, независимо от возраста пациента являются показанием для дальнейшего обследования в условиях детского диспансерного отделения БУЗ УР "Республиканская клиническая туберкулезная больница МЗ УР" (далее - БУЗ УР "РКТБ МЗ УР") (3-й этап).
3. Третий этап обследования осуществляется фтизиатром в условиях БУЗ УР "РКТБ МЗ УР". На этом этапе производится окончательное исключение или установление диагноза туберкулеза на основании комплекса клинических, лабораторных, бактериологических и инструментальных методов исследования согласно установленным стандартам диагностических мероприятий. При установлении диагноза локального туберкулеза пациентам проводится основной курс противотуберкулезного лечения согласно протоколам химиотерапии, утвержденным приказом МЗ РФ № 109.





Приложение 2
к приказу
МЗ УР
от 28 октября 2013 г. № 820

АЛГОРИТМ
ДИАГНОСТИКИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ НА ВВЕДЕНИЕ
ВАКЦИН ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА

Учитывая важность своевременного выявления и необходимость проведения адекватных мероприятий в случаях возникновения осложнения после введения вакцины БЦЖ или БЦЖ-М, показан следующий комплекс организационных действий по своевременному выявлению заболевания, последующему лечению и диспансерному наблюдению за детьми с данной патологией.
Алгоритм (последовательность) действия врача включает в себя следующие этапы обследования ребенка после введения ему противотуберкулезной вакцины:
1-й этап. При осмотре врачом-педиатром в условиях детской поликлиники по месту медицинского обслуживания необходимо помнить, что каждого ребенка, привитого внутрикожно туберкулезной вакциной, до заживления местной прививочной реакции осматривает врач-педиатр в возрасте 1, 3, 6, 12 месяцев. При осмотре врач-педиатр обращает внимание на место введения вакцины и состояние региональных (шейных, подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов.
Изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм или увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов, или длительное, свыше 6 месяцев, незаживление местной прививочной реакции - является показанием для консультации ребенка фтизиатром по месту медицинского обслуживания в условиях детской поликлиники.
Дополнительная консультация фтизиатра также показана детям с подмышечными (аксиллярными), над-, подключичными лимфаденитами, выявленными случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки по поводу небольшого увеличения лимфатического узла, "виража" туберкулиновых реакций, гиперчувствительности к туберкулину, симптомов туберкулезной интоксикации, частых простудных заболеваний, наличии костного очага, расцененного как остеомиелит, хронические синовииты и артриты.
2-й этап. В условиях детской поликлиники по месту медицинского обслуживания фтизиатр на основании клинических проявлений заболевания определяет объем диагностических мероприятий для подтверждения диагноза.
В условиях детской поликлиники проводят следующие дополнительные исследования:
- лабораторные методы: общие анализы крови и мочи;
- туберкулинодиагностика: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (если осложнение диагностируют через 12 месяцев или позже после иммунизации туберкулезной вакциной);
- обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
3-й этап. После клинико-рентгенологического обследования в детской поликлинике ребенка с подозрением на осложнение введения вакцин против туберкулеза направляют в детское диспансерное отделение БУЗ УР "РКТБ МЗ УР" для верификации диагноза и назначения лечения.
В условиях БУЗ УР "РКТБ МЗ УР" проводят дополнительное рентгено-томографическое обследование, пробу с препаратом Диаскинтест и верификацию диагноза. При невозможности в условиях БУЗ УР "РКТБ МЗ УР" верифицировать диагноз ребенок направляется в федеральные учреждения по профилю "фтизиатрия".
Рентгено-томографическое исследование органов грудной клетки показано:
- при наличии патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, требующих томографии средостения для верификации диагноза;
- при выявлении костно-суставной патологии.
При подозрении на БЦЖ-остит дополнительно проводят обзорные рентгенографии пораженного отдела в двух проекциях, которые позволяют выявить характерные признаки патологии, регионарный остеопороз, атрофию кости, очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений, секвестров, контактную деструкцию суставных поверхностей, сужение суставной щели, уплотнение теней мягких тканей суставов.
Для верификации диагноза БЦЖ-ита используют преимущественно бактериологические методы. По возможности используют также молекулярно-биологические методы идентификации возбудителя.
В случае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя к M.bovis BCG диагноз поствакцинального осложнения устанавливают на основании комплексного обследования (клинического, рентгенологического, лабораторного).
После постановки диагноза фтизиатр на основании клинических проявлений заболевания определяет объем мероприятий для лечения ребенка и назначает противотуберкулезную терапию.
Лечение поствакцинального осложнения проводит фтизиатр в условиях БУЗ УР "РКТБ МЗ УР", по общим принципам лечения ребенка, больного внелегочным туберкулезом, с индивидуализацией в зависимости от вида осложнения и распространенности процесса.
Госпитализация в детское стационарное отделение БУЗ УР "РКТБ МЗ УР" показана в случае невозможности адекватного проведения терапии в амбулаторных условиях. Проведение любых других профилактических прививок во время лечения ребенка (подростка) по поводу осложнения категорически запрещается.
На заключительном 4 этапе алгоритма врачебных мероприятий после постановки диагноза поствакцинального осложнения на месте введения вакцины БЦЖ врач-фтизиатр детского диспансерного отделения БУЗ УР "РТБ МЗ УР":
- незамедлительно ставит в известность о выявленном осложнении руководителей БУЗ УР "РКТБ МЗ УР" и медицинского учреждения по месту медицинского обслуживания и направляет экстренное извещение в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
- составляет "Карту регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной" и направляет ее в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцины Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России;
- обо всех случаях осложнений и необычных реакций или несоответствиях физических свойств туберкулезной вакцины сообщает в ГИСК им. Л.А. Тарасевича Минздрава России.





Приложение 3
к приказу
МЗ УР
от 28 октября 2013 г. № 820

ПЕРЕЧЕНЬ
ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ТУБЕРКУЛЕЗ

Обследованию на туберкулез подлежат дети:
1. У которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;
2. У которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);
3. У которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;
4. С симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;
5. У которых кашель продолжается более 3 недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;
6. С хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;
7. При проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.
Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения к фтизиатру по месту медицинского обслуживания в 3-дневный срок направляются дети, у которых при обследовании выявлены следующие симптомы:
- при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки - очаговые тени, ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения;
- при обследовании методом микроскопии - кислотоустойчивые микобактерии.
При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз "туберкулез" (бактериоскопических, бактериологических или гистологических), при наличии типичной клинико-лучевой или инструментальной картины ребенок направляется к фтизиатру по месту медицинского обслуживания для уточнения диагноза.
При выявлении у ребенка симптомов туберкулеза в ходе оказания ему медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля осуществляется осмотр врачом-фтизиатром, а затем направление его в БУЗ УР "РКТБ МЗ УР" для определения тактики ведения и применения специальных методов оказания медицинской помощи.
При возникновении у больных туберкулезом жизнеугрожающих состояний (заболеваний) медицинская помощь им оказывается в отделениях анестезиологии-реанимации или палатах реанимации и интенсивной терапии медицинской организации с соблюдением противоэпидемических мероприятий.
Медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности и после родов осуществляется в БУЗ УР "РКТБ МЗ УР", во время родов - в обсервационных отделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология".
Новорожденные, родившиеся от матерей, больных активным туберкулезом с бактериовыделением, изолируются от матерей на срок не менее 2 месяцев после иммунопрофилактики туберкулеза.
Выписка из родильного дома вакцинированного против туберкулеза новорожденного ребенка в очаг туберкулезной инфекции запрещена, вопрос о пребывании ребенка в очаге туберкулезной инфекции необходимо решить не ранее чем через 2 месяца после вакцинации.





Приложение 4
к приказу
МЗ УР
от 28 октября 2013 г. № 820

Отчет о проведении туберкулинодиагностики

Число лиц, подлежащих туберкулинодиагностике (абс. число)
Обследовано в текущем квартале (абс. число)
Приобретено в текущем квартале доз туберкулина
Количество доз туберкулина (остаток доз)
Планируется приобрести доз туберкулина в следующем квартале






Отчет предоставляется ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным, по электронной почте info@rktb.udm.ru Главному внештатному специалисту МЗ УР по фтизиатрии.


------------------------------------------------------------------